地方改革探索先行 医保个人账户或渐进式取消

小编

用医保卡在药店购买保健品、日用品是骗取医保的常见“套路”之一。3月3日下午，国家医疗保障局局长胡静林在2019年全国两会首场“部长通道”接受采访时也表示，当前欺诈骗保的问题是比较严重，也相当普遍。


胡静林透露，国家医保局在去年9月份会同相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项行动。经过这几个月的专项行动，查处的违法违规定点医药机构6.6万家，其中解除协议1284家，移送司法127家，还查处了违法违规的参保个人2.4万人，移送司法487人。专项行动还挽回了大量医保基金的流失，初步估计超过10亿元。


而在2018年发起的这次全国打击欺诈骗保的专项行动中，又有不少药店被查出套取个人账户。


“一边是中青年和健康状况较好的参保人个人账户大量资金沉淀，滋生浪费、骗保；另一边则是退休人员和慢性病患者个人账户支付不足，形成‘空账户’，在就医时可能还需支付现金。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向时代财经直言当前个人账户的尴尬境地。


在城镇职工基本医疗保险制度运行21年之际，围绕医保个人账户的改革也刻不容缓。日前，国家医疗保障局在部署2019年医疗保障基金监管工作时特提及，2019年要统筹推进医保相关改革，推进医保支付制度改革改革、个人账户改革等重大改革。


而四川省则直接将改革措施落到了实处——2019年3月1日起，四川省城镇职工基本医疗保险个人账户资金可给配偶、夫妻双方父母、子女共用，同时，除药店购药、门诊支付外，个人账户资金还可用于住院、健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗等。


实际上，除了四川，广东、重庆、浙江、沈阳等省市也早已开启个人账户改革的探索。复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉时代财经，目前个人账户改革的总趋势是门诊统筹逐步替代个人账户，这一方面会涉及到如何逐步减少个人账户资金投入，至于已有的沉淀资金，目前各个地方的探索都在积累相应的经验。


“应运而生”的个人账户


医保个人账户最早发轫于1994年“两江医改”（江苏镇江和江西九江），经过4年的试点后，1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度正式确立。


政策规定，保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。


朱铭来告诉时代财经，按照规定，个人账户主要用于职工购买药物、门诊支付等日常性支出，社会统筹则用于住院支付。


“当时的考虑是，如果建立全民统筹，那就相当于每人交钱，看病时再从统筹基金中拿钱，而有些人对于公家的钱总有种‘不花白不花’的感觉，为了防范这种道德风险，就建立了个人账户，个人账户的钱属个人所有，这就对参保人形成了经济上的制约机制。”朱铭来告诉时代财经。


中国科学院预测科学研究中心东北分中心夏艳清则在一篇论文中指出，个人账户的出现主要是为了解决医疗费用增长过快的问题。


他进一步指出，由于第三方付费的医疗保险模式，导致医生和患者都对医疗服务价格的变化不敏感，存在患者过度利用卫生服务的道德风险和医生过度提供医疗服务的诱导需求，因此需要设计各种抑制供需的手段控制医疗费用上涨。


实际效果不尽如预期


不过，出于上述各种考虑而建立的个人账户，在实际运行过程中，并没有完全达到预期效果。


朱铭来发现，个人账户虽能对参保者起到一定的约束作用，但参保者往往并不具备相关专业知识，只能任由医生对看病用药、治疗方式选择等作出决定，约束机制的效果并不明显。


“另外，在门诊这块，有些慢性病患者终生服药，个人账户内的资金花完后只能全额自付，这样就造成了病人比较大的经济负担，为此，部分患者通过各种方式‘假住院’来获得社会统筹基金的补偿。”朱铭来补充说道。


胡善联则指出，个人账户比较大的一个问题在于共济性较差，“主要是个人受益多，而总的统筹基金却在减少，按照比例计算，职工每个月约3.8%的工资存入个人账户，长此以往下去就形成了大量的资金沉淀，尤其是来自一些健康状况好的年轻参保人。”


根据《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》的数据，截至2017年年末，医保统筹基金累计结存13234亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存3535亿元），个人账户积累6152亿元，另外，从2010年到2016年，个人账户结余的年平均增速为20%。


中山大学教授申曙光则曾对广东省部分地市医保个人账户的政策绩效进行评估。他的团队利用微观医保数据，通过建立统计指标和计量实证模型，从积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对统筹基金平衡的影响等方面对个人账户的政策绩效进行了评估。


上述研究显示，个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重，且个人账户的实际支付比很高，但其成本收益不如普通门诊统筹。虽然个人账户能够减轻居民门诊小额医疗费用的负担，但综合来看，其政策效果不佳，并未如预期一般起到作用。


地方探索先行


随着医保个人账户在运行中的弊端渐渐凸显，近些年来学界要求尽快改革个人账户的呼声越来越高。今年两会期间，全国人大代表、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成就提出，要尽快取消医保个人账户，真正落实医保互助共济原则。


不过，胡善联和朱铭来均对此持保留态度，他们均认为，医保个人账户改革的总趋势是门诊统筹替代个人账户，但应通过渐进式的方式进行改革，一边先把支付比例慢慢降下来，逐步减少个人账户资金投入，另一边可通过地方探索解决巨额沉淀资金。


对于尽快取消医保个人账户的意见，胡善联表示，个人账户牵涉人群较广，如果要取消也必须先经过一段时间的宣传，让大家了解个人账户的问题在哪。而朱铭来则担心，在朝门诊统筹发展的过程中，如果门诊还未形成合理的支付方式的改革，如何保证诊疗费用在合理的区间？如何限制医生的大处方？这些都是有待解决的问题。


目前，地方主要是针对盘活个人账户沉淀在进行探索。早在2012年3月，广东省政府办公厅就转发了《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》，提出要激活职工医保个人账户，将个人账户拓展为家庭账户。随后，浙江、重庆、南昌、青岛、郑州等省市也陆续跟进。


朱铭来则了解到，在沈阳等地，通过与互联网、支付宝的衔接，商业保险能提供个人账户的补充性产品，毕竟参保者追求的是账户的一生价值，而商业保险对资金的管理有保值增值的功能。


“目前个人账户改革并没有形成国家性的制度，各地开展的探索主要还是围绕扩大沉淀资金的使用范围而展开，通过这种地区探索，形成各式各样区域化特色的一个改革方案，为未来全国性的改革提供经验。”胡善联说。