珠海补充医保首批待遇开始兑现 政府与商业保险相结合

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今天，记者从珠海市医疗保障局获悉，今年元旦起珠海市推出民生政策附加补充医疗保险“大爱无疆”项目，从3月2日起正式进入待遇支付期，截至目前，该项补充医疗保险受理报销案件已达105件，预估补偿金额超过310万元，切实减轻了参保人个人医疗费用负担。昨日，刘嘉文副市长带队前往香洲区、斗门区慰问首批享受待遇支付的参保人代表，送去市政府的关怀及慰问。据了解，这种政府与商业保险相结合，针对所有参保居民全覆盖的附加补充医疗保险在全省甚至全国都是创新。

珠海补充医保构筑第三道防线

珠海市医疗保障局程智涛局长介绍“大爱无疆”是珠海市医疗保障局联合中国人寿珠海分公司，在参保居民自愿的情况下，相关单位用有医保个人账户结余代扣购买中国人寿的商业医疗保险作为补充，真正在基本医保+大病补充基础上为珠海市民构筑了第三重医疗保险的坚实保障!目前，珠海市190余万医保参保居民，已有成功参保“大爱无疆”的超过102万人。

中国人寿珠海分公司副总经理苏秦介绍，附加补充医疗保险项目与现有医保政策形成对接互补，侧重减轻参保人医保目录支付范围外的医疗费用负担，构建“基本+补充+附加补充”的多层次医疗保障体系，其待遇主要包含了四部分：1.参保人社保年度内发生的住院核准医疗费用累计60万元以上、100万元以内的部分，报销90%。基本医疗保险+补充医疗保险目前的住院核准医疗费用最高限额为60万元，附加补充医疗保险与之无缝衔接。2.恶性肿瘤参保人发生符合规定的抗肿瘤自费药累计1万元以上、30万元以内部分，报销90%；投保年度内新确诊和复发的恶性肿瘤可各享受一次PET-CT检查项目补偿，报销比例为60%。这一部分重点保障基本医疗保险不能支付的高费用肿瘤自费药，且肿瘤自费药纳入的条件是生产药企对此有慈善赠药活动，慈善赠药与纳入附加补充医疗保险报销的双重作用下，可以大大减轻恶性肿瘤患者的经济负担。目前，中国人寿珠海分公司共公布了12种可纳入报销的肿瘤自费药。3.对住院医疗费用中符合规定的个人负担累计3万元以上、30万元以内部分，报销90%。4.对首次确诊10种重大疾病的参保人予以2万元现金补贴。

项目启动以来，该司快速引入最新、最前沿的恶性肿瘤治疗药品纳入报销范围。经过药品企业申报和相关的审批，目前中国人寿珠海分公司已经公布了符合“大爱无疆”恶性肿瘤自费药项目纳入条件的药品二个批次共计12种肿瘤治疗药品，符合相关适应症的参保人从2019年3月2日起可以享受这些药品的报销待遇。同时“大爱无疆”项目开发了“一站式”结算系统，通过社保网络实现与全市医院的联网结算。目前该系统已经完成了软件开发的前期工作，正在紧锣密鼓地进行上线前的联网调试，预计4月份可以正式上线投入使用。届时将可实现“一站式”即时联网结算，参保人出院时只需要支付自己负担的费用即可完成待遇支付，免去参保人到窗口提交资料环节，为参保人提供最便捷的理赔服务。

补充医保对参保居民全覆盖

程智涛表示，珠海市建立补充医疗保险制度，商业保险公司承办补充医保，深度参与医保的经办管理，顺应了社会发展形势，为社会治理模式转变积累了经验。政府在项目实施中充分将政府的公信度和商业保险公司的资源优势相结合，没有“一手包办”，也没有做“甩手掌柜”，而是引入市场力量来构建完善新时代医疗保障体系，在健康管理中实现了政商协同合作、社会治理模式的创新，引领医疗保险与商业健康保险的融合发展。该项附加补充医疗保险项目是由政府组织引导、依法规范监督的一种商业健康保险项目，具有非营利性，政策中明确规定承办机构可提取维持项目运营的基本经办费用，其余资金全部用于待遇兑现，结余资金滚存至下年继续使用；实现以参保人健康为中心，面向本市全体医保参保人，实行“三不排除”原则，即不排除老人、不排除病人、不排除已享受重大疾病待遇人员，充分体现社会保险的公平性和共济性。